广西教资认定体检表填写指南

广西壮族自治区教师资格认定体检表 编号： 性 年 婚 民 姓 名 别 龄 族 申请教师 文化程度 职业 资格类别 小二寸正面 免冠相片

单位或住址 *** 既往病史 医师: 右 右 辩 视 矫正 色 力 视力 眼 左 左 力 其 他 医师： 听 右 公尺 耳

五 耳 力 疾

官 左 公尺

科 嗅 鼻 鼻 觉 疾 咽喉 语音 唇 医师: 口 腭 齿 腔 口 吃 医师： 身长 公分 胸 廓 体重 公斤 脊 柱

外科 淋巴 甲状腺 四肢 关 节 面部 （续上表） 内 医师： 血 压 /KpA 科 肺及呼吸道 心血管 肝 腹部器官 脾 神 经 及 精 神 医师： 部 X 线 透 视

化 验 检 肝功能（ ALT、 查 AST） 负责医师： 年 月 日（单位盖章） 体 检 医 院 结 论