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糖尿病酮症酸中毒（DKA）是严峻的糖尿病急性并发症。固然胰岛素的发现使其灭亡率显著降低，但发作风险仍然较高，目前仍是招致糖尿病患者住院的重要原因。若何停止标准化治疗显得尤为重要，基于此，2009年ADA专家共识保举了成人DKA和高血糖高渗形态（HHS）办理途径1,2：
*定义为血糖程度<13.9 mmol/L，碳酸氢盐程度>18 mmol/L和动静脉pH >7.3.
该图归纳综合了成人DKA和HHS办理途径，除个别细节外两者根本无不同，次要有三大办法：补液、胰岛素、补钾。但该图乍一看仍是比力复杂，且有些细节仍语焉不详。因而小编基于那一治疗办理途径并参考了其它权势巨子参考材料，以DKA治疗为例将那途径图中那三大办法停止合成解析，力图易懂易记。
办法一：补液
严峻DKA，可能已经丧失12L水分，800mmol/L的钠和钾，少量氯和镁。脱水可使有效容量下降，形成严峻危害以至灭亡。因而DKA治疗的第一步是尽快弥补心理盐水（0.9% NaCl），即便不消胰岛素，补液也能使血糖以0.83~1.06mmol/L的速度下降3。
留意！
年轻患者可在24h内用至6000ml摆布，心功用差的老年人不宜超越4000ml，一般不宜超越体重的10% 来纠正脱水形态。关于合并心衰或肾衰的患者，在补液的过程中必须亲近监测血清渗入压并评估心、肾及脑功用形态，以制止医源性补液过量1，3。
办法二：胰岛素治疗
起始静脉补液后，起头胰岛素治疗是重塑细胞代谢的另一个至关重要的手段。关于纠正DKA，静脉、肌肉或皮下都是平安和有效的胰岛素给药路子。临床（尤其危重及意识痴钝患者1,2）首选静脉给药路子。
(一) 1945年~1960年代末，大剂量胰岛素治疗时代
1945年，波士顿的Howard Root在JAMA杂志报导4，大剂量胰岛素（前3h均匀剂量216U，前24h均匀剂量287U）将DKA患者灭亡率由1940年的12%降至1.6%，大大改善了患者预后。
缺点：易发作晚期低血糖；易发作低血钾危及生命；诱发脑水肿；诱发低血磷，招致组织缺氧；招致低镁血症、高乳酸血症等；灭亡率仍较高3。
(二) 1960年代末~至今，小剂量胰岛素治疗时代——目前支流计划
一般人每日排泄胰岛素的量约为55U。血浆胰岛素浓度在20~30μU/ml即有更大降糖感化，那只需1.3~12U/h就能到达3，可使血糖和血酮浓度以类似于大剂量计划的持续降低。
DKA患者随机应用大剂量和小剂量胰岛素治疗比力发现，两组血糖及酮体下降速度无显著差别，但大剂量组25%的患者呈现低血糖，而小剂量组则无5。
留意！
起头胰岛素治疗前，必需排除低血钾（<3.3mmol/L），不然胰岛素治疗会加重低血钾3。血钾>3.3mmol/L的患者一般不消担忧应用胰岛素会诱发低血钾7。有些计划中建议在胰岛素输注前赐与一负荷剂量，静脉推注正规胰岛素0.1~0.2u/kg。但一项纳入157例患者的研究显示，那种疗法在治疗结局及低血糖风险方面的获益其实不明显 。因而，目前国内多主张轻度DKA勿需负荷剂量3。(三) 皮下打针速效胰岛素类似物——摸索计划
一些随机前瞻性研究证明，该计划对无并发症DKA患者的疗效与平安性与静脉打针正规胰岛素类似。Umpierrez等对45名因DKA入院的患者皮下打针门冬胰岛素与静脉打针正规胰岛素停止比力。成果显示，所有患者住院天数、胰岛素总剂量、低血糖事务发作率均无差别8。近期一项纳入5项RCT研究，201例轻中度DKA患者的Cochrane荟萃阐发也证明了该研究结论9。
那种计划在急诊室或察看室停止可能更平安并更具有成本-效果比，应用时应供给充实的补液，护理及频繁的床边尝试室检测和抗传染治疗，并停止适宜的随访以制止DKA复发3。
办法三：补钾
跟着补液、胰岛素治疗和酸中毒的缓解，血钾会明显下降1,3。因而《中国2型糖尿病防治指南（2013年）》和《ADA成人糖尿病高血糖危象专家共识（2009年）》均建议：
留意！
如用碳酸氢钠，钾进入细胞更快，建议以每100ml碳酸氢钠中加氯化钾1~1.5g，迟缓静滴3。少数情况下，患者在酸中毒时即有低血钾者，申明低钾严峻，可危及生命，尿量≥40ml/h时，起头补液的同时即应补钾1,3。每小时补钾1g以上者，应用心电监护3。小结
DKA为糖尿病患者常见的医学急症，恰当赐与静脉输液和胰岛素，留意相关的电解量紊乱，能够有效快速地处理代谢失调的问题。当然，除那三大办法外，补磷、补碱、防治脑水肿、去除诱因、纠正轮回衰竭等也十分重要。
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I 参考材料
1.Kitabchi AE, et al. 2009; 32:1335-1343.
2.Umpierrez G,et al. Nat Rev Endocrinol. 2016; 12:222-232.
3.许曼音主编, 糖尿病学, 上海科学手艺出书社, 2010年第2版, p303-305.
4.Root HF. JAMA. 1945,127:557-64.
5.Page MM, et al. Br. Med. J. 1974;2:687–90.
6.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
7.迟家敏主编, 适用糖尿病学, 人民卫生出书社, 2015年第4版, p384-403.
8.Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2004；27:1873–1878.
9.Andrade-Castellanos CA, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 21;(1):CD011281.
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